Fumar heroína realmente causa danos cerebrais?

Saúde Relatórios recentes de que fumar heroína (e um risco associado de danos cerebrais) está aumentando entre os jovens não estão olhando para o quadro completo.

  • Benjamin Lowy / Getty Images

    Apesar de sua forte associação com colheres e seringas, existem muitas maneiras de usar heroína, incluindo cheirá-la ou fumá-la. Um relatório recente afirma que fumar heroína está aumentando nos Estados Unidos, especialmente entre os jovens, e que pode causar danos cerebrais irreversíveis.

    Tem a ver com uma forma de inalar heroína chamada perseguir o dragão. Esse método envolve o uso de um isqueiro para queimar os óleos do lado brilhante da folha de alumínio e, em seguida, um pedaço de heroína do tamanho de uma moeda de dez centavos é colocado na bandeja e aceso por baixo até derreter e escorrer. Usando um canudo ou torradeira, os usuários perseguem e inalam a fumaça. O barato supostamente atinge você mais rápido do que a injeção, mas é menos intenso e tem vida curta.



    Mas não há dados concretos que sugiram que a caça ao dragão esteja realmente em alta nos Estados Unidos ou causando um surto de danos neurológicos. E muito apreensão sobre este relatório sobre fumar heroína voa em face de anos de pesquisa de redução de danos, que sugere que fumar é menos arriscado do que injetar.



    O relatório foi um Reveja dentro JAMA Neurology no mês passado, intitulado O papel emergente da heroína inalada na epidemia de opióides. Ele examinou toda a literatura disponível sobre a perseguição do dragão - ou CTD, como os autores se referem a ele - a fim de construir um critério melhor para diagnosticar complicações de saúde mental ligadas ao uso de heroína.

    A revisão sugere que a DTC está associada a um tipo de lesão cerebral chamada leucoencefalopatia, um termo para um grupo de doenças que afetam a substância branca do cérebro. A matéria branca é uma parte importante do sistema nervoso, e quando certas toxinas criar buracos nessas regiões do cérebro, pode levar à perda de funções cognitivas e motoras - essencialmente, danos cerebrais.



    As pessoas não estão diagnosticando isso. E [os médicos] não estão fazendo as perguntas certas aos pacientes, diz Ciro Ramos-Estebanez, um dos principais autores e neurocientista da Divisão de Tratamento Neurocrítico e Derrame da Case Western Reserve University em Cleveland, Ohio. Estamos alertando para que fumar ou inalar [heroína] não é seguro. Dois, por que isso atinge o cérebro de uma forma que outras formas de abuso não acertam. E três, que isso poderia ser também na elevação a leste do rio Mississippi e em áreas urbanas.


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    A hipótese dos autores de por que o dano cerebral é supostamente mais comum em pessoas que perseguem o dragão é porque certos metabólitos da heroína são capazes de cruzar a barreira hematoencefálica muito mais facilmente ao inalar a fumaça, causando mais danos do que injetar ou cheirar.



    Ainda assim, existem alguns problemas com este estudo, e eles começam no introdução . O jornal não faz distinção entre as diferentes formas de heroína e afirma que perseguir o dragão está aumentando a leste do Mississippi e que pode acarretar uma alta taxa de mortalidade e custo de invalidez a longo prazo.

    No entanto, não há dados epidemiológicos para apoiar a alegação de que o consumo de heroína está aumentando, pelo menos não nos Estados Unidos. A citação usada para a alegação de que inalar é a modalidade de [heroína] que se espalha mais rapidamente foi publicado em 2004 e usa dados sobre texanos do final dos anos 90 e não faz distinção entre inalar heroína (ou seja, cheirar) ou perseguir o dragão. (O jornal, no entanto, nota aumentos na perseguição do dragão na Europa e na Ásia.)

    Os autores também citaram dados da Administração de Abuso de Substâncias e Serviços de Saúde Mental (SAMHSA), alegando que, nos Estados Unidos, 21 por cento de todas as admissões hospitalares de pacientes com abuso de heroína entre pessoas de 12 a 19 anos em 2014 envolveram inalação. Mas SAMHSA divulgou dados sobre o consumo de heroína separadamente da inalação e diz que o fumo foi responsável por 4,8 por cento das internações hospitalares naquele ano, enquanto a inalação foi de 21,6 por cento e a injeção foi de 71,7 por cento (ver Tabela 2.4b ) Entramos em contato com Ramos-Estebanez para comentários adicionais e atualizaremos esta história quando tivermos uma resposta.

    Desde o início, o estudo confunde inalar heroína com perseguir o dragão, de acordo com Dan Ciccarone, um professor de medicina familiar da Universidade da Califórnia, em San Francisco, que estudou as consequências médicas do uso de heroína por quase 20 anos.

    Eles desenvolvem esse argumento tautológico confuso, nenhum dos quais é verdade. É terrível. Quer dizer, é um JAMA artigo, diz Ciccarone. É transformar um pequeno morro em uma montanha e isso é irresponsável.

    Ciccarone passou anos no terreno, estudando de perto os mercados de heroína e os padrões de uso. Ele é o principal investigador do Heroína em transição projeto, um estudo de cinco anos financiado pelo Instituto Nacional de Abuso de Drogas que está examinando a mudança no fornecimento de heroína, os efeitos do uso de heroína na saúde das pessoas e os custos sociais do uso de opioides.

    Na verdade, graças ao aumento do mortal fentanil em nosso suprimento de drogas, Ciccarone diz que deseja que a inalação de heroína se torne popular novamente, como foi no início dos anos 2000 com o surgimento do produto colombiano que, ele é notado , não é fumável, mas pode ser insuflado (aspirado). O fentanil é tão potente, ele argumenta, que os usuários de heroína devem tentar entendê-lo por meio de diferentes experiências corporais antes de injetá-lo. Ainda é possível uma overdose de fentanil inalado, mas é menos provável do que via injeção porque há menos biodisponibilidade, ou seja, você absorve menos quantidades da droga com menos rapidez.

    Vamos ser claros: parece que a heroína pode causar esse tipo de dano cerebral , não importa como você toma o medicamento. Mas também parece ser extremamente raro e geralmente só é encontrado em usuários de longo prazo. Além disso, muitas outras substâncias podem causar esse dano, que o JAMA notas de estudo, incluindo álcool, cocaína, arsênico, fumaça de tinta e até mesmo medicamentos prescritos como ciclosporina, um imunossupressor.

    Os pesquisadores fizeram um trabalho decente ao filtrar todos esses co-fatores potenciais. Mas isso os deixou com poucos casos reais de leucoencefalopatia tóxica - menos de 160 relatos de casos em todo o mundo desde 1960. Como Ramos-Estebanez mencionou, no entanto, isso pode ser devido a um diagnóstico inadequado dessa condição.

    Esta é uma revisão da literatura bastante esparsa e sujeita a muitos preconceitos, porque o relatório provavelmente só será [que] casos graves serão publicados, diz Ryan Marino, um toxicologista médico de emergência da Universidade de Pittsburgh. Marino teve muitas overdoses, incluindo vários casos de leucoencefalopatia. Ele raramente encontra pessoas que fumam heroína, diz ele, mas isso pode estar relacionado principalmente à natureza de seu trabalho em um pronto-socorro e ver apenas casos de overdose graves.

    Marino diz que, embora os pesquisadores não tenham grandes dados com os quais confiar, vale a pena revisá-los. Mostra que há algo que precisa ser olhado mais e as pessoas deveriam pelo menos estar atentas e preocupadas [leucoencefalopatia], diz Marino. Sem saber o que realmente está causando isso ou ter demonstrado a verdadeira causa, acho que é difícil dizer que este é definitivamente um processo de heroína.

    O primeiro e maior relatório citado é um estudo de 1982 sobre 47 usuários de heroína com leucoencefalopatia em Amsterdã. Alguns pacientes foram acometidos de espasmos e tiques, outros ficaram parcialmente paralisados. Onze deles morreram. Mas mesmo os pesquisadores não conseguiram fazer uma conexão direta entre esse dano cerebral e o uso de heroína. Eles descartaram algum outro produto químico tóxico misturado à heroína, como mercúrio ou bismuto, mas concluíram que ainda não foram capazes de identificar o fator causal.

    [Leucoencefalopatia] é muito ruim, não vou mentir sobre isso, diz Marino. Mas as pessoas que foram diagnosticadas, a maioria dos casos descritos, as pessoas realmente passam a se sair muito bem e, essencialmente, voltam à sua linha de base funcional. Não sei se isso significa que as mudanças em seus cérebros são necessariamente revertidas, o que você veria em uma ressonância magnética. Certamente, algumas das pessoas que têm a forma mais grave e têm uma taxa de mortalidade muito alta associada a ela, mas essa ainda é uma porcentagem menor de pessoas que foram descritas como tendo leucoencefalopatia tóxica.

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    Mas Ramos-Estebanez discorda. Eles estão muito doentes. Eles podem não acordar, podem ficar em coma ou morrer. Então você não volta a ser 100 por cento, diz ele. Se os jovens - e essas são as pessoas que vejo com esses problemas - estão fumando, isso é uma grande perda e um grande custo para a sociedade. Porque no momento em que você tem esse problema e você vem para a unidade de neurocrítica, aí acaba a sua vida profissional. Você não vai voltar, não vai conseguir ter um emprego de novo, vai ser um grande fardo para a sociedade.

    Ainda assim, o dano cerebral causado pela heroína é um fenômeno bastante raro. Clínicas de troca de seringas no Reino Unido , Alemanha , e as Países Baixos têm encorajado usuários de heroína a perseguir o dragão ao invés de injetar por décadas. Fumar heroína não limita apenas as lesões nas veias e o risco de doenças transmitidas pelo sangue como HIV , também é considerado mais difícil de overdose. Um site de redução de danos até vende produtos especiais folha de alumínio . Se a leucoencefalopatia fosse um risco tão grande do fumo, Ciccarone insiste que provavelmente veríamos surtos na Europa, onde perseguir o dragão é uma prática popular há anos.

    Marino concorda. Isso seria uma espécie de argumento contra a heroína [sozinha] ser a causa, diz ele. Talvez haja algo mais acontecendo.

    Não apenas os autores deste artigo juntaram fumar e cheirar, como também não distinguem entre os diferentes tipos de heroína. Nem toda a droga é criada da mesma forma e regiões diferentes obtêm qualidade diferente; alguns são fumáveis, outros não. Na Europa e na Ásia - lugares onde parece que há um aumento no número de perseguições ao dragão - a maior parte da heroína vem na forma básica, o que significa isso queimaduras a uma temperatura mais baixa e não se dissolve muito bem na água.

    Os EUA não obtêm heroína básica - toda a nossa heroína é um sal cloridrato, diz Ciccarone. Os sais de cloridrato queimam muito, e é por isso que ninguém o faz [perseguindo o dragão]. Você está recebendo cinco por cento de sua heroína em vez de, se injetá-la, a biodisponibilidade se aproxima de 100 por cento.

    Isso não significa que perseguir o dragão nunca aconteça nos EUA, apenas que é incomum. Para esta história, conversei com nove pessoas que disseram ter fumado heroína, no passado ou no presente. A maioria estava no Arizona, onde a heroína em forma de sal é praticamente tudo o que você pode conseguir, de acordo com várias pessoas com quem conversei e anos de experiência de rua de viver no estado do Grand Canyon. O alcatrão preto, que é pegajoso e geralmente escuro, derrete facilmente em uma bandeja de papel-alumínio - mas tem um gosto terrível, ele queima a porcaria do seu nariz, diz Ciccarone, e o ácido que sobra do processo pode ser realmente irritante. Também não te deixa tão alto quanto injetar.

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    É provavelmente por isso que a maioria dos fumantes com quem falei acabou mudando para o uso de injeção. Uma mulher me disse que, depois que começou a se injetar, parou de fumar por completo, com medo de desperdiçar qualquer coisa. Na minha opinião, [injeção] é muito melhor do que fumar, diz ela. Um homem disse que achava mais sustentável financeiramente fumar quando estava sem dinheiro, já que a heroína duraria mais. (Nenhum deles nunca tinha ouvido falar de alguém com overdose de fumar sozinho, mas isso não significa que seja impossível.)

    Uma pessoa trocou as pílulas de opióides devido à escassez e ao alto custo e mais tarde foi mostrado como fazer linhas em um papel alumínio, como ele diz. Mais tarde, ele disse a seu traficante que não estava ajudando e ele veio com uma seringa. E daquele ponto em diante, tinha que ser a agulha, ele me diz. Depois de ligar a agulha, você observa essas pessoas fumando e fica com nojo total porque ela está desperdiçando uma quantidade tão grande e profana de preto. Ele disse que, em sua experiência, é muito difícil ter uma overdose enquanto se fuma. - Quase impossível, mesmo com benzos em seu sistema.

    Faz muito tempo rumores que é a folha de alumínio, não a heroína, que causa danos cerebrais ao fumar o dragão, mas o JAMA O estudo observa que isso é improvável, de acordo com outras pesquisas sobre a toxicidade das folhas. Curiosamente, algumas pessoas com quem conversei começaram a fumar heroína usando dab rigs - cachimbos de água semelhantes a bongos, de vidro, normalmente usados ​​para fumar concentrados de maconha, como cera ou shatter. Algumas pessoas também usam canudos de vidro, em vez de plástico, para enxaguar e fumar o resíduo.

    Na Costa Leste, fumar heroína é praticamente inexistente, de acordo com várias fontes com as quais falei. São principalmente usuários inexperientes que fumam, diz Ciccarone. E então eles aprenderam rapidamente que não funcionava muito bem.

    Um arizonano que morou em Maryland há vários anos diz que ele e seus amigos gostavam de fumar pílulas (que às vezes é chamado de perseguindo o feijão ), mas com medo de fumar heroína por causa de rumores de danos cerebrais que eles ouviram falar em Nova york .

    Tino Fuentes, um veterano defensor da redução de danos que faz evangelismo regular na cidade de Nova York, diz que nunca encontra pessoas que perseguem o dragão e que ele está procurando há algum tempo. 'Eu perguntei e sugeri, mas sem sorte. Ninguém quer fumar. Eu não os culpo, diz Fuentes.

    Ciccarone também passou um tempo considerável em todo o país tentando encontrar pessoas que perseguem o dragão e encontraram muito poucos. Em um papel lançado no início deste ano no Jornal de redução de danos , ele e seus colegas passaram um ano documentando diferentes maneiras como as pessoas teste sua heroína. Porque tanta heroína hoje é adulterada com potentes opioides sintéticos como o fentanil, alguns usuários são desenvolvendo técnicas para provar sua heroína com menos risco de overdose cheirando, atirando ou fumando uma dose minúscula. Mas fumar era muito incomum. Em algumas centenas de pessoas que entrevistei nos últimos dois anos, não conversei com ninguém que fosse um fumante dedicado ou mesmo um fumante em tempo parcial, diz Ciccarone.

    Claro, nada disso quer dizer que usar heroína em qualquer forma é seguro. É obviamente altamente viciante e pode causar overdoses fatais, não importa como seja ingerido. Mas, como diz Ciccarone, Redução de danos não diz que as drogas não causam danos - diz que entendemos que as drogas causam danos e procuramos os modos mais prejudiciais de uso de drogas para tentar amenizá-los.

    Mas Ramos-Estebanez está no campo que as pessoas não deveriam inalar, ponto final, ele me diz. Ele sugere reabilitação ou metadona. Esse argumento nem sempre funciona para alguém viciado em opioides que pode não ter acesso ao tratamento. É por isso que um dos princípios básicos da redução de danos é encontrar as pessoas onde elas estão.

    Então, por que responder a um estudo como este? Pode-se argumentar que é apenas uma revisão com algumas coisas erradas. Por que não simplesmente ignorar isso?

    Contudo, JAMA é uma publicação com um alto fator de impacto , o que significa que o que publica é levado muito a sério. Este estudo foi coberto em Gizmodo e Newsweek , com manchetes alarmantes alertando sobre danos cerebrais irreversíveis. Blogs populares Boing Boing e IFLScience também o peguei, assim como Medpage Hoje e Medscape . Quando ideias como essa entram no mainstream sem nuances, podem impactar os esforços de redução de danos. Pode tornar as pessoas menos propensas a recomendar ou buscar opções mais seguras - e pelo que dizem, cheirar ou fumar heroína é mais seguro do que injetar, mesmo que não seja seguro por si só.

    Claro, isso depende da forma em que a heroína vem, mas se quisermos menos infecções por HIV e hepatite C ou menos overdoses, devemos recomendar outros métodos de consumo, quando possível. Rumores como Festas do Narcan ou overdose de fentanil ao tocá-lo têm impactos reais na maneira como respondemos às crises de saúde pública, como o vício.

    O problema que temos na atual epidemia é o medo, diz Ciccarone. O medo não nos dá nossas melhores respostas. Gastamos muito dinheiro quando temos medo e começamos a rotular os usuários de drogas como & apos; viciados & apos; e começamos a rotulá-los como caros para o sistema. Eu digo coragem, eu digo sabedoria, eu digo vá devagar exagerando seus pontos porque do contrário, as pessoas vão fugir. E vamos voltar aos velhos tempos do HIV, onde uma grande dose de estigma causou mais mortes.

    Não estou dizendo que não devemos estudar essa doença rara - a heroína tem uma série de complicações menores que devem ser bem compreendidas, continua Ciccarone. Mas exatamente o que está acontecendo aqui, seja um estímulo ou destruição de um astrócito ou algum tipo de glóbulo branco tóxico que está destruindo neurônios, ainda está em debate.

    Em última análise, um objetivo deste JAMA papel é criar um registro internacional onde os pesquisadores podem enviar estudos de caso sob os critérios diagnósticos propostos. Esse banco de dados nos ajudaria a entender melhor a prevalência e a gravidade desses casos de danos cerebrais relacionados à heroína, além de propor tratamento.

    E é disso que realmente precisamos - mais informações, mais pesquisas, antes de começarmos a rotular certos comportamentos como uma epidemia e, potencialmente, afastar as pessoas de um uso menos prejudicial de drogas.

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